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PROTOCOLOS |
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PRUEBAS
FUNCIONALES Y CONSENTIMIENTO INFORMADO |
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| >> Test rápido (prueba de "screening") de
supresión de cortisol plasmático con dexametasona de 1 mg |
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| >> Prueba
de estímulo con ACTH |
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| >> DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO |
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Tratamiento de la insuficiencia Adrenal:
Estrés y Cirugía |
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Autora:
Dra. Paloma
Cabanas |
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TRATAMIENTO
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MANTENIMIENTO
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ESTRÉS
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GLUCOCORTICOIDES
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Hidrocortisona oral c/ 8
horas
ó
2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la noche
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8-15 mg/m²/día
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16-45 mg/m²/día
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Prednisona oral cada 12 horas
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2.5-4 mg/m²/día
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7.5-12 mg/m²/día
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| Hidrocortisona IV |
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25-100 mg/m² bolo i.v.
2-4 mg/hr en perfusión
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| MINERALOCORTICOIDES |
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| Fludrocortisona (oral) c/ 24 horas |
0,05-0,2 mg/día
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0,05-0,2 mg/día
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1.- Tratamiento de la crisis adrenal
Nos encontramos
ante una ¡EMERGENCIA!
1.1.
Reposición de la volemia y corrección del
disbalance electrolítico:
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1.1.1.
La reposición hídrica se realizará por vía intravenosa, mediante
un suero con glucosa a necesidades y sodio equivalente a niveles
fisiológicos (isotónico): |
- Glucosado
5-10 % según requerimientos de la edad (4-8 mg/kg/minuto) + Cloruro sódico 150 mEq/L, ó bien
- Suero
salino fisiológico: inicialmente a 20 ml/kg/hora (ó
150 ml/kg/día administrando ¼ las primeras 2 horas) + necesidades de
glucosa
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1.1.2.
Corregir
la hipoglucemia / hiponatremia /
hiperpotasemia como en cualquier otro paciente |
1.2 Glucocorticoides:
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1.2.1. Hemisuccinato
de
hidrocortisona:
50
mg/m2
i.v.(en bolo) /i.m. (si se
demora la canalización) : |
- Repetir
a los 15 min. si no existe respuesta en la T.A.
- Posteriormente
12.5-25 mg/m2
c/6 horas durante 24 horas.
- Reducción
progresiva 25-50% de la dosis al día, iniciando
administración oral.
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1.3.
Mineralocorticoides:
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1.3.1.
¿Cuándo son necesarios?: |
- Si
existe insuficiencia adrenal primaria, que asocie deficiencia
de mineralocorticoides
- No
será necesaria su admistración si la dosis de hidrocortisona es mayor
de 50 mg (equivalencia aproximada de 0.1 mg fludrocortisona)
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1.3.2.
Fludrocortisona
(Astonin® 0.1 comprimidos: 100 µg): 50-200 microgramos
oral/día
(2 tomas ó 1 vez/día por la mañana) |
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NOTA:
En la infancia, el
aporte de la leche materna o algunas fórmulas de leche adaptada bajas
en sodio aportan alrededor de 2 mmol/kg/día de sodio, siendo
insuficiente para reemplazar el déficit que se produce en la
insuficiencia mineralocorticoidea. Así, en situaciones especiales
(lactancia materna, leche de fórmula baja en sodio) el paciente podría
requerir suplemento de sal (1-2 gr de cloruro sódico o 17-34 mEq de
sodio añadidos a la leche)
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1.4.
Monitorización
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En
caso de
administración de fludrocortisona debemos realizar un seguimiento de
tensión arterial, electrolitos y actividad de renina plasmática,
para optimizar la dosis necesaria. |
2. Recomendaciones específicas en situaciones de estrés y cirugía:
2.1. Fiebre y enfermedad
:
- Duplicar o triplicar
dosis en las situaciones
de estrés (infecciones,
fiebre, vacunas, traumatismos…).(Tabla 1)
- En casos de vómitos
o diarrea la administración
será parenteral (IM/IV).
- Si el estrés es
grave aumentar la
dosis en 5-10 veces.
Se podría reducir
a la dosis habitual
en uno o dos días.
- En caso de actividad
física extenuante
se debe añadir entre
3-6 mg/m² (5-10 mg
adulto).
2.2. Cirugía (Tabla 2)
:
- Duplicar la dosis
oral en día previo
a la intervención.
- Administrar 50
mg/m² inmediatamente
antes de la cirugía.
- Administrar 100
mg/m² /día (3-4
tomas/día), en el
postoperatorio hasta
la estabilización.
- Reducción del
20% de la dosis
hasta la habitual.
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Pauta de estres con corticoides:
-
Paciente:____________________________________________________
- Diagnóstico:_________________________________________________
- Peso:______
- Talla:______
Superficie corporal:_______
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Pauta
habitual:
Hidrocortisona:____________mg/m²/dia;
Fludrocortisona________µg/día
Fecha de última dosis administrada___/___/_____
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-El
paciente se encuentra ante una situación*
que
implica una
mayor necesidad de corticoides.
-En esta situación el paciente debe administrar:
Hidrocortisona____________mg/m²/día.
*fiebre,
infección,cirugia mayor/menor, traumatismo/episodio
traumático |
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En
caso de CIRUGÍA:
- El día anterior a
la cirugía (24 horas antes), administrar hidrocortisona______mg c/6
horas (50 mg/m²/día), (O, IV, IM)
- Inmediatamente
antes de la cirugía, administrar hidrocortisona_________mg, una dosis
(50 mg/m²/día)(IV)
- Durante la
intervención, hidrocortisona ___________c/hora en perfusión continua (2
mg/hora en <2 años; 4 mg/hora en >4 años), a
valorar según riesgo de estrés/crisis adrenal.
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NOTA: El tratamiento con corticoides prolongado durante una semana o más puede
producir supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Esta
supresión puede persistir hasta 3 meses-1año. Y estos pacientes
requerirán pauta de
estrés con corticoides. |
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3. Pauta de retirada de corticoides:
3.1.-Tratamiento de duración
<7 días:
Retirada brusca
3.2.-Tratamiento de duración entre
7-14 días:
Disminuir ± 30% la dosis diaria,
hasta la supresión al alcanzar la mitad de la dosis fisiológica
sustitutiva.*
3.3.-Tratamiento de duración
>14 días:
Reducir a la mitad de la dosis
cada 3 días, hasta alcanzar la dosis fisiológica sustitutiva.*
Posteriormente, descenso del 25% de la dosis cada 7 días.
Cuando alcance el 25% de la dosis
sustitutiva, administrar esa dosis a días alternos.
*Dosis fisiológica sustitutiva=8-10 mg/m²/día
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Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal: Mantenimiento |
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Autora:
Dra. Paloma
Cabanas |
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1.Tratamiento de mantenimiento de la insuficiencia adrenal
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1.1.- Hidrocortisona:
8-15 mg/m2/día
en 2 ó 3 tomas
Observaciones:
- En los niños, durante el crecimiento el único glucocorticoide que
debe emplearse es la
hidrocortisona, que puede ser sustituida por prednisona o dexametasona
(a dosis
equivalentes) una vez alcanzada la talla final. (Tabla 3)
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- Es conveniente el control clínico de TA, iones, datos de
hipercortisolismo…
- El paciente debe utilizar y llevar señales de alerta médica indicando
su enfermedad,
mediante pulseras, colgantes, tarjetas…
- Debe disponer de hidrocortisona intramuscular en el domicilio.
- El médico debe informar a la familia sobre la sintomatología
sospechosa: vómitos,
dolor abdominal, mareos, cansancio, fiebre alta, somnolencia,
convulsiones, coma. Así
como informar de las posibles situaciones de riesgo y cómo actuar ante
estas.
1.2.- Fludrorocortisona:
50-200 microgramos oral/día en 2 tomas ó 1 vez/día por la
mañana.
Observaciones:
- En la infancia, el aporte de la leche materna o algunas fórmulas de leche adaptada bajas en sodio aportan alrededor de 2 mmol/kg/día de sodio, siendo insuficiente para reemplazar el déficit que se produce en la insuficiencia mineralocorticoidea. Así, en situaciones especiales (lactancia materna, leche de fórmula baja en sodio) el paciente podría requerir suplemento de sal (1-2 gr de cloruro sódico o 17-34 mEq de sodio añadidos a la leche).
2.Monitorización
- En caso de administración de fludrocortisona debemos realizar un seguimiento de tensión arterial, electrolitos y actividad de renina plasmática, para optimizar la dosis necesaria. El seguimiento debe ser intenso durante los primeros meses de vida.
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NOTA:
El
tratamiento con corticoides prolongado durante una semana o más puede
producir supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Esta
supresión puede persistir hasta 3 meses-1año. Y estos pacientes
requerirán pauta de
estrés con corticoides. |
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subir
Tabla 1. Dosis de hidrocortisona
recomendadas según severidad del estrés presentado
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Situación de estrés
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Hidrocortisona (mg/día)
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Mínimo (ej.
Infección respiratoria sin fiebre)
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10 mg/m²
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Leve (ej.
Infecciones no
complicadas)
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20 mg/m² |
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Moderado (ej.
Neumonía, pielonefritis...)
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40 mg/m²
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Severo
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85 mg/m²
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Crítico (Shock...)
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115 mg/m² (se puede administrar en perfusión
continua)
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Tabla 2. Dosis de hidrocortisona
recomendadas en situaciones
de estrés por cirugía
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Cirugía
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Hidrocortisona (mg/día)
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Mínimo (ej. anestesia menor una hora)
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10 mg/m²
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Cirugía menor (ej.
hernia inguinal,...)
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20 mg/m² |
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Moderado (ej.
Apendicectomía...)
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1º día 40 mg/m²
2º día 30 mg/m²
3º día 20 mg/m²
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Severo (ej.
cirugía cardiotorácica...)
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1º día 85 mg/m²
2º día 60 mg/m²
3º día 35 mg/m²
4º día 20 mg/m²
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Tabla 3. Equivalencia en la potencia según el tipo de corticoide empleado
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Tipo de corticoide
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Actividad glucocorticoide
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Equivalencia
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Actividad mineralocorticoide
|
Equivalencia
|
Vida media (hora)
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|
Prednisona
|
3.5-4
|
25 |
0.8 |
50 |
18-36 |
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Prednisolona
|
4 |
20-25 |
0.8 |
50 |
18-36 |
|
Metilprednisolona
|
5
|
15-20 |
0.5 |
- |
18-36 |
|
Hidrocortisona
|
1
|
100 |
1 |
20 |
8-12 |
|
Dexametasona
|
25
|
1.5-3.75 |
- |
- |
36-54 |
| 9αfludrocortisona |
10 |
6.5 |
125 |
0.1 |
18-36 |
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